von FETeV Redaktion
Der Beratungsprozess als strukturierter Leitfaden dient der ganzheitlichen, wissenschaftsbasierten und ergebnisorientierten Ernährungsbetreuung von Erkrankten und Ratsuchenden (Nutzern). Er ist ein wesentlicher Bestandteil der Ernährungsintervention und gibt Ernährungsfachkräften ein Werkzeug an die Hand, um die Ernährungszustände und Ernährungsrisiken von Erkrankten effektiv und effizient zu beurteilen, zu dokumentieren und zu überwachen. Durch den Beratungsprozess wird sichergestellt, dass die ernährungstherapeutischen oder diätetischen Maßnahmen den Anforderungen der jeweiligen Person gerecht werden und somit ein gesundheitlicher Nutzen für ihn erzielt wird.
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Weltweit werden dafür verschiedene Prozessmodelle angewendet. Der Vorteil dieser Prozesse liegt darin, dass sie eine klare Struktur für die Ernährungsberatung bieten, eine systematische Datenerhebung vorschreiben und eine standardisierte Verfahrensweise im Umgang mit den Ratsuchenden ermöglichen. In Deutschland wurde der German-Nutrition Care Prozess entwickelt, der eine Reihe von wichtigen Kontextfaktoren berücksichtigt und ein evidenzbasiertes Arbeiten ermöglicht. So können die Menschen mit einer möglichst individuellen und auf ihren persönlichen Bedarf abgestimmten Ernährungsbetreuung versorgt werden.
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Europäische Modelle im Kurzüberblick
Ursprung und Entwicklung
Der Nutrition Care Process (NCP) hat seinen Ursprung in den USA und stammt aus den 1970er-Jahren aus einem vorrangig auf die Lehre ausgerichteten Modell der Pennsylvania State University. Seit 2003 wird er in der Praxis angewandt [Lac 2003] [Ham 2014].
In Europa bildeten sich Modelle für prozessgeleitetes Arbeiten in Großbritannien (Nutrition and Dietetic Care Process), Österreich (Der diätologische Prozess) und den Niederlanden (Methodisch Handelen) aus.
Der Verband der Diätassistenten (VDD) entwickelte 2012-2013 eine für Deutschland modifizierte Version des NCP, den German-Nutrition Care Prozess (G-NCP).
Heute gibt es mindestens sieben verschiedene nationale Modelle und mehr als elf Länder praktizieren nach eigener Aussage nach einem Modell [EFAD 2012]. Einige Länder nutzen den NCP (USA) als Modell, andere wiederum kein Modell.
Tabelle 1: Modellnutzung in Europa
| Kein Modell | NCP (USA) | Eigenes Modell |
|---|---|---|
| Belgien, Italien, Spanien, Slowenien, Türkei | Dänemark, Norwegen, Schweden, Schweiz (Anwendung in Praxis) | Deutschland, Frankreich, Griechenland, Großbritannien, Luxemburg, Niederlande, Österreich, Schweiz (didaktisches Instrument) |
Bedeutung
Die Modelle als standardisierte Prozesse sind notwendig, um diätetische Maßnahmen
- in ihrer Wirksamkeit zu dokumentieren/ zu belegen
- in Bezug auf ihre Vorhersagbarkeit zu verbessern und
- sie für andere relevante Akteure transparenter und damit sichtbar zu machen [Con 2014].
Weiterhin können evidenzbasierte Leitlinien besser angewendet und das kritische Denken gefördert werden [Swa 2017]. Schlussendlich erhöht dieses strukturierte, systematische Vorgehen die Sicherheit von Erkrankten und Ratsuchenden und erleichtert die Arbeit ernährungstherapeutisch/ diätetisch tätiger Berufsgruppen.
Tabelle 2: Vorteile je nach Nutzergruppe
| Für den Nutzer | Für die Fachkraft | Für die Wissenschaft | Für politische und gesundheitlich-relevante Akteure |
|---|---|---|---|
| höhere Versorgungsqualität | systematische Vorgehensweise/klare Zielsetzung möglich | Anwendung evidenzbasierter Leitlinien | Nachweis der Wirksamkeit diätetischer Maßnahmen |
| Transparenz und bessere Dokumentation | Ergebnismessung/-evaluierung möglich | Vorhersagbarkeit wirksamer Maßnahmen | Transparenz und bessere Dokumentation |
| Transparenz und bessere Dokumentation | |||
| Standardisierung des diätetischen Vorgehens in Europa und der Welt |
Gemeinsamkeiten und Unterschiede
Alle angewendeten Modelle in Europa weisen insgesamt mehr Gemeinsamkeiten als Unterschiede auf. Unterschiede bestehen unter anderem in der Sprache, den verwendeten Termini oder der grafischen Darstellung [Buc 2018].
Prozessschritte
Übergeordnet lassen sich die Modelle in Kernschritte unterteilen, denen zum Teil zusätzliche Schritte voranstehen oder folgen [Buc 2018]. Diese vor- und nachgelagerten Prozessschritte obliegen nicht zwangsläufig den Ernährungsfachkräften und sind nicht in allen Modellen implementiert. Die Kernschritte ergeben zusammen den Kernprozess und fokussieren die Problemerkennung sowie -lösung [Swa 2017]. Diese folgen dem PDCA-Prinzip (Plan, Do, Check, Act) [She 1986].
Kontextfaktoren
Relevante Kontextfaktoren beziehen sich auf Aspekte des Sozial- und Gesundheitssystems, ethische Kodizes oder diätetische Rahmenbedingungen. In den Modellen von USA, Deutschland und Großbritannien werden diese als den Kernprozess umgebende, da beeinflussende, Ringe dargestellt [Lac 2003] [VDD 2015] [BDA 2016].
Anwender
Als übergeordnete Hauptzielgruppe aller Modelle kann der Begriff der Dietitians gewählt werden. Hierbei handelt es sich den rechtlichen Gegebenheiten der einzelnen Länder entsprechend um bestimmte qualifizierte und legitimierte Fachpersonen. Dies sind zum Beispiel DiätassistentInnen (Deutschland), DiaetologInnen (Österreich), ErnährungsberaterInnen (Schweiz) oder auch ErnährungstherapeutInnen (Südtirol, Italien). Der NCP (USA) richtet sich an Lebensmittel- und Ernährungsfachkräfte **(siehe Literatur in [Buc 2018]). In Deutschland sind je nach den rechtlichen Rahmenbedingungen auch andere Fachpersonen inkludiert.
Nationale Anwendung
In den europäischen Ländern gibt es nach wie vor zum Teil große Unterschiede zwischen den jeweiligen Gesundheits- und Bildungssystemen mit daraus folgenden spezifischen gesetzlichen Anforderungen. Daher wird immer die Anwendung des Modells im jeweiligen Land empfohlen.
Das Verfassen in der eigenen Landessprache minimiert das Risiko sprachlicher Verzerrungen beim Übersetzen. Unterschiedlich sind auch zugrundeliegende Konzepte wie zum Beispiel die Verwendung der internationalen Klassifikation bzw. Terminologie (siehe Literatur in [Buc 2018]).
Tabelle 3: Nationale Anwendung eines Beratungsprozessmodells
| Land | Österreich | Schweiz | Deutschland | Original USA |
|---|---|---|---|---|
| Bezeichnung | Dietetic Process bzw. der diätologische Prozess | Der ernährungs-therapeutische Prozess bzw. Nutrition Therapy Process | German-Nutrition Care Process | Nutrition Care Process |
| Vorgelagerte Schritte | Medical referral | |||
| Mandate Nutrition Therapy | Screening & Referral System | |||
| Screening & Referral System | ||||
| Kernschritte | Nutrition Assessment | Nutrition Assessment | Nutrition Assessment | Nutrition Assessment |
| Dietetic Finding | Nutrition Diagnosis | Nutrition Diagnosis | Nutrition Diagnosis | |
| Definition of treatment goal | Nutrition Intervention | Planing Nutrition Intervention | Nutrition Intervention | |
| Dietetic Intervention | Implementation of Nutrition Intervention | |||
| – | Nutrition Monitoring and Evaluation | Monitoring and Evaluation | Monitoring and Evaluation | |
| Evaluation/ Adaptation | ||||
| Nachgelagerte Schritte | Documentation | End of Nutrition Therapy | Outcome-Management-System | Outcome-Management-System |
Der German-Nutrition Care Prozess
Entstehung und Verbreitung
Aufgrund der eingeschränkten Übertragbarkeit des amerikanischen Modells auf Deutschland entwickelte der Verband der Diätassistenten (VDD) den German-Nutrition Care Prozess (G-NCP), dessen Manual 2015 publiziert wurde [VDD 2015]. Damit wurde erstmals in Deutschland die Vorgehensweise beim professionellen Handeln in der Ernährungsprävention und -therapie definiert. Die folgenden Ausführungen beziehen sich auf das Manual sowie die nachfolgenden Publikationen (siehe weiterführende Literatur/ Quellen 1-5).
Der VDD implementierte den G-NCP daraufhin als einheitliches Prozessmodell in Deutschland. Die Vorgehensweise wird allen qualifizierten Ernährungsfachkräften und im Handlungsfeld tätigen Berufsgruppen zugänglich gemacht.
In den vergangenen 7 Jahren hat der G-NCP bereits Einzug in verschiedene Qualitätsstandards, Empfehlungen und Anwendungen gehalten. Hierzu zählen etwa die DGE-Beratungsstandards [DGE 2020], die Leistungsbeschreibung zur Erbringung des Heilmittels Ernährungstherapie [GKV Spitzenverband 2017], die Rahmenvereinbarung zur Qualitätssicherung in der Ernährungsberatung und Ernährungsbildung in Deutschland [DGE 2019], das Weißbuch Adipositas [Kle 2016], die Anforderungen von OnkoZert zur Zertifizierung Viszeralonkologischer Zentren [OnkoZert] oder auch digitale Gesundheitsanwendungen.
Zudem wird das Modell als didaktisches Instrument in Ausbildung und Lehre eingesetzt und unterrichtet.
Nutzen und Vorteile
Der G-NCP soll von qualifizierten Ernährungsfachkräften selbstständig und eigenverantwortlich angewendet werden. Sie sind damit in der Lage, mittels kritischem Denken Entscheidungen zu treffen, die ernährungsbezogene Probleme qualitätsorientiert und sicher lösen können. Der Prozess erfordert Beratungs- und Interaktionswissen einerseits sowie handlungsspezifisches Wissen andererseits. Das Modell berücksichtigt zudem Arbeitsprozesse und Modelle verwandter Berufsgruppen und bezieht ebenso Kontextfaktoren (z. B. Angehörige und das Lebensumfeld der Erkrankten und Ratsuchenden) mit ein.
Damit ist der G-NCP entscheidend für die Qualitätssicherung in der Diätetik. Es werden Daten generiert, die den Nutzen von Interventionsmaßnahmen bei Ernährungsproblemen belegen. Es wird genau dokumentiert, welche Maßnahmen zu welchen Erfolgen führen. Das ist die Voraussetzung dafür, dass Ernährungsberatung kontrolliert, finanziert oder auch politisch diskutiert wird und im Gesundheitswesen fester verankert werden kann. Daran knüpft sich auch die Unterscheidung zwischen professionellen und nicht kompetenten Ernährungsexperten an.
Zusammengefasst zeigt der Prozess:
- warum welche Maßnahmen angezeigt sind,
- was dazu getan werden muss,
- welche Ergebnisse angestrebt werden und
- ob diese Ergebnisse erreicht wurden [Ohl 2022]
Aufbau und Struktur
Zentrum: Nutzer und Diätassistent
Im Zentrum des Modells steht die Beziehung zwischen Diätassistent/-in (bzw. Ernährungsfachkraft) und NutzerIn (bzw. Erkrankte/r, Ratsuchende/r, Angehörige/r oder Gruppe).
Innerer Ring: Prozessschritte
Zwischen dem Zentrum und den Ringen sind die Prozessschritte im Uhrzeigersinn verlaufend aufgeführt. Diese bestehen aus 5 Schritten:
- dem Ernährungsassessment,
- der Ernährungsdiagnose,
- der Planung der Intervention,
- der Durchführung der Ernährungsintervention sowie
- der Evaluation.
Re-Assessment und Monitoring finden begleitend zur Ernährungsdiagnose und -intervention statt und dienen der Anpassung der implementierten Ernährungsmaßnahmen. Aus den Ergebnissen können sich jedoch angepasste, gegebenenfalls veränderte oder neue Ernährungsdiagnosen ergeben.
Vorgelagerter Schritt (Screening/ Überweisung): Das Screening bzw. die Überweisung des Nutzers ist dem Ernährungsassessment vorgeschaltet, da hier auch anderes Fachpersonal (z. B. in Kliniken) involviert sein kann. Es stellt damit keinen zentralen Bestandteil des Modells dar. Ist das Screening nicht regelhaft in Einrichtungen implementiert, kann es auch Bestandteils des Assessem*nts sein.
Nachgelagerter Schritt (Outcomes Management System): Das Outcomes Management System dient der externen Evaluation, beispielsweise der Prüfung der Wirtschaftlichkeit auf Ebene der Einrichtung. Auch hier ist nicht gezwungenermaßen die Ernährungsfachkraft einbezogen, sodass dieser Schritt ebenfalls nicht zu den Kernelementen zählt.
Mittlerer Ring: Handlungskompetenz Ernährungsfachkraft
Der mittlere Ring umfasst die diätetische Handlungskompetenz. Diese bezieht mehrere Dimensionen ein und bildet die Voraussetzung für die therapeutische Entscheidungsfindung sowie deren Umsetzung.
Die diätetische Handlungskompetenz umfasst:
- Evidence Based Dietetics Practice: Zu treffende Entscheidungen und durchzuführende Maßnahmen orientieren sich an der aktuellen wissenschaftlichen Evidenz. Hier fließt auch die Erfahrung der Ernährungsfachkraft ein. Zudem werden Wünsche und Werte des Erkrankten/ des Ratsuchenden berücksichtigt.
- Berufsethik und Berufsrichtlinien: Während die Berufsethik die ethischen Grundprinzipien (Berufskodex) wiederspiegelt [Ernährungsumschau 2009], bilden die Berufsrichtlinien die Basis des Handelns in der Diätetik ab.
- Clinical Reasoning: Im Clinical Reasoning leiten klinische Argumentation, Schlussfolgerung, Beweisführung und damit verbundene Denk- sowie Entscheidungsprozesse das Handeln in der Diätetik. Gemeint sind damit verschiedene Fähigkeiten der Ernährungsfachkraft, inklusive des kritischen Denkens. Inkludiert ist hier auch das Pattern Recognitition: Anhand bestimmter Merkmalskonstellationen können sich wiederholende Muster erkannt und das Handeln daran ausgerichtet werden [Kat 2020].
- Intra- und interprofessionelle Zusammenarbeit: Hierunter wird der Austausch und das Abstimmen mit der eigenen sowie anderen relevanten Berufsgruppen (medizinisches Personal, pflegerisches Personal etc.) zusammengefasst.
Äußerer Ring: Kontextfaktoren bzw. Rahmenbedingungen
Der äußere Ring stellt den Einbezug der Kontextfaktoren dar, die Einfluss auf die ernährungsbezogenen Maßnahmen haben. Diese umfassen die Ökonomie, das Setting, das Sozialsystem oder auch das Gesundheitssystem.
Die 5 Prozessschritte des G-NCP
Der German-Nutrition Care Prozess (G-NCP) stellt ein Modell dar, das die Beziehung zwischen Diätassistent/-in und NutzerIn in den Mittelpunkt stellt und einen Prozess aus 5 Schritten (Ernährungsassessment, Ernährungsdiagnose, Planung der Intervention, Durchführung der Ernährungsintervention und Evaluation) sowie diätetische Handlungskompetenz und Kontextfaktoren umfasst.
Start (Screening, Überweisung)
Der Prozess kann beginnen durch
- einen Auftrag von extern (ärztliche An- oder Verordnung, positives Screening auf Mangelernährung) oder
- auf Wunsch des Nutzers selbst.
Das Screening bzw. die An- und Verordnung sind kein zentraler Bestandteil des G-NCP.
Das Ernährungsassessment
Beim Ernährungsassessment werden systematisch Daten vom Nutzer unter Berücksichtigung relevanter Kontextfaktoren gesammelt. Es handelt sich um einen spiralförmigen, nicht linearen Prozess, der ein initiales Assessment, aber auch ein kontinuierliches Re-Assessment beinhaltet. Der Nutzer soll möglichst ganzheitlich erfasst werden.
Anschließend werden diese Daten geclustert, analysiert, hinsichtlich ihres Einflussvermögens auf den Ernährungs- bzw. Gesundheitsstatus überprüft und zueinander in Beziehung gesetzt.
In Abhängigkeit der Situation des Einzelnen kommt eine Vielzahl von Instrumenten zum Einsatz. Beispielhaft genannt seien diverse Screeningtools, Ernährungsprotokolle, anthropometrischeMessungen sowie Messungen der Körperzusammensetzung und des Energiebedarfs. Auch Interview-ähnliche Abfragen und narrative Gesprächsstrategien sind Bestandteil, damit der Nutzer offen und frei erzählen kann [Ohl 2022].
Die Ernährungsfachkraft muss entscheiden, welche Instrumente in der jeweiligen Situation angezeigt sind. Sie sind zudem so anzuwenden, dass die Ergebnisse valide sind (z. B. Einhalten von Messstandards etc.).
Zugleich dient das Ernährungsassessment dazu, eine (therapeutische) Beziehung zum Nutzer aufzubauen.
Die Ernährungsdiagnose
Die strukturierte und ganzheitliche Erfassung sowie Analyse der Daten ermöglicht das Erfassen einer oder mehrerer Ernährungsprobleme und das folgerichtige Stellen von Ernährungsdiagnosen.
Diese ergänzen und spezifizieren die medizinische Diagnose [Ohl 2022]. Beschrieben wird die Ernährungsdiagnose mittels des PESR-Statements, das sich aus den Teilelementen
- P = Problem
- E = Ursache (Etiology)
- S = Symptome und Anzeichen sowie
- R = Ressourcen und Barrieren
zusammensetzt.
Tabelle 4: Beispiel für PESR
| P (Problem) | E (Ursache) | S (Symptome und Anzeichen) | R (Ressourcen und Barrieren) |
|---|---|---|---|
| Zu niedrige Proteinaufnahme | Behandlungs-bedingt: Abneigung gegen tierische Lebensmittel; Übelkeit und Erbrechen, i.d.R. von Chemotherapie | 32 g Protein/ Tag, kein Verzehr hochwertiger Proteinträger; Phasenwinkel 43°; Handkraft 12 kg | (+) heimenterale Ernährung möglich, Unterstützung durch Homecare-Unternehmen und Familienangehörige, Akzeptanz für orale Nahrungs-supplementation (-) keine |
Das Verknüpfen der Teilelemente ergibt eine logische Argumentationskette. Zentral dabei ist die Beziehung zwischen Problem und Ursache, da das Ernährungsproblem durch die Ursache entsteht. Es besteht aber auch eine Beziehung zwischen Problem und Symptomen, da das Symptom den Nachweis für das Ernährungsproblem liefert. Je nachdem, welche Beziehung in der individuellen Situation für das Lösen des Ernährungsproblems angezeigt ist, gestaltet sich die Ernährungsintervention nach dem kausalen oder nach dem symptomatischen Ansatz (siehe weiter unten).
Leitend für die Diagnose ist die Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF), die eine systematische Beschreibung auf den Ebenen der Körperfunktionen und -strukturen, der Aktivitäten und der Teilhabe an Lebensbereichen (z. B. Erwerbsleben, Erziehung/Bildung, Selbstversorgung) ermöglicht [ICF-Praxisleitfaden].
Ernährungsdiagnosen sind einfach, klar, präzise sowie spezifisch und bauen auf Ursachen sowie Symptomen auf. Diese können variabel sein und sich im Verlauf des Prozesses ändern.
Die Ernährungsintervention
Die Ernährungsintervention beinhaltet sowohl deren Planung (3. Schritt) als auch deren Durchführung (4. Schritt) und zielt darauf ab, ein identifiziertes Ernährungsproblem zu lösen. Die Ernährungsintervention zielt primär auf eine Beseitigung der Ursache des Ernährungsproblems (kausaler Ansatz) ab und greift die erkannten Ressourcen des Nutzers auf. Kann die Ursache des Ernährungsproblems nicht beseitigt werden, wird eine Verbesserung der Symptome (symptomatischer Ansatz) angestrebt [Ohl 2022].
Die Planung erfolgt nach den Grundsätzen der partizipativen Entscheidungsfindung (s_hared decision making_) [Elw 2012]. Das heißt, dass Ernährungsfachkraft und Patient gemeinsam die notwendigenEntscheidungen treffen, nachdem sie behandlungsrelevante sowie persönliche Informationen ausgetauscht und ihre Präferenzen offengelegt haben.
Es folgt eine Zieldefinition. Zudem wird eine Strategie zur Umsetzung der notwendigen Maßnahmen erarbeitet. Liegen mehrere Ernährungsdiagnosen vor, ist eine Priorisierung erforderlich, die nach Wichtigkeit und Dringlichkeit (z. B. Schwere des Ernährungsproblems) abwägt und auch Bedürfnisse, Erwartungen, Vorstellungen sowie Ressourcen des Nutzers berücksichtigt [VDD 2015].
Die Durchführung erfolgt nach der schriftlichen Fixierung der geplanten Interventionen in einem Aktions- bzw. Interventionsplan. Dieser enthält zusammengefasst [Ohl 2022]:
- die durch Abwägen von Wichtigkeit und Dringlichkeit priorisierten Ernährungsprobleme
- die operationalisierten Interventionsziele
- die geeigneten Interventionsformen, -mittel und -methoden
- die festgelegte Häufigkeit und Dauer der Intervention sowie
- die festgelegten Prüfkriterien und -zeitpunkte für das Monitoring sowie die Evaluation.
Die Interventionsformen, -mittel und -methoden werden situations- und fachgerecht ausgeführt. Diese können kommunikativer Natur sein oder auch Kostformen bzw. Diäten und orale Supplemente beinhalten.
Das Monitoring und die Evaluation
Monitoring und Evaluation sollen die Veränderungen bei den Erkrankten/ Ratsuchenden, die auf die Ernährungsinterventionen zurückzuführen sind, messen und dokumentieren. Hier wird beurteilt, ob die angewendeten Maßnahmen zielführend waren und korrekt umgesetzt wurden.
Daraus leiten sich Aussagen ab, welchen Beitrag die ernährungsbezogene Intervention zur Lösung oder Verbesserung eines Ernährungsproblems bzw. von Ernährungsproblemen geleistet hat. Je nachdem, ob das Ernährungsproblem weiterhin besteht, nicht mehr besteht oder sich verändert hat, kann der Prozess erneut beginnen.
Die ermittelten Werte, die zur Evaluation des Erfolges herangezogen werden, wurden in den vorangegangenen Schritten des Prozesses festgelegt. Hierbei handelt es sich um Indikatoren, die relevant für
- die Bedürfnisse und Ziele des Nutzers
- die Ernährungsdiagnosen
- die Therapieziele oder
- das Krankheitsstadium sind (qualitative UND quantitative Indikatoren).
Abschluss (Outcomes Management System)
Idealerweise münden Monitoring und Evaluation in ein externes Outcomes Management System, in dem die Effektivität und Effizienz evaluiert werden. Dieses ist jedoch kein zentraler Bestandteil des G-NCP.
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